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城乡居民基本医疗保险政策解读(二)
2019-11-20 17:11:35   来源:   评论:0 点击:
城乡居民医疗保险待遇 
(一)住院医疗待遇 
城乡参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上由统筹基金按比例支付,城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额为 15 万元。 
2020 年参保居民住院起付标准和报销比例
类别 医院范围 起付标准(元) 报销比例
乡级 乡镇卫生院
(社区医疗机构)
100 90%
县级 二级或相当规模以下(含二级)医院 400 400-1500元 63%
1500元以上,83%
市级 二级或相当规模以下(含二级)医院 600 600-3000元55%
3000以上 75%
三级医院 1200 1200-4000元 53% 
4000元以上 72%
省级 二级或相当规模以下(含二级)医院 600 600-4000元53%
4000元以上72%
三级医院
(含我市辖区内省三级医院)
2000 2000-7000元50%
7000元以上68%
省外 —— 2000 2000-7000元50%
7000元以上 68%
 
14 周岁以下(含 14 周岁)参保居民起付标准减半,其他参保居民年度内在县级以上医院第二次及以后住院,起付标准减半;30 日内因同种疾病二次住院,只缴纳一次起付标准,如果第二次住院,医院级别高于第一次医院级别,只缴纳起付标准差额部分;我市参保居民在县级及以上中医医院住院的,其住院报销起付标准在同级医疗机构规定标准基础上降低 100 元。参保居民使用中医药服务的住院医疗费用,报销比例提高 5%。中医药服务项目指纳入基本医疗保险报销范围内的中药饮片、中成药、中药制剂和中医诊疗项目。 
(二)普通门诊医疗待遇 
根据《河南省医疗保障局 河南省财政厅关于做好 2019 年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(豫医保办〔2019〕28 号)文件精神,自 2020 年 1 月 1 日起,不再向个人(家庭)账户分配资金,全面开展门诊统筹,具体办法另行制定。原个人(家庭)账户余额不清零,可继续在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)或村卫生室(社区卫生服务站)等基层医疗机构使用完毕为止。 
(三)特殊疾病门诊医疗待遇 
我市将部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入特殊疾病门诊医疗待遇范围。特殊疾病门诊不设起付标准,政策范围内费用报销比例 80%,实行定点治疗、限额管理。目前共计 37 个病种,病种数量居全省第一,具体病种为:1.慢性肾功能衰竭(非透析治疗)★;2.恶性肿瘤化疗、放疗★;3.器官移植术后抗排异治疗;4.精神分裂症★;5.情感性精神病(中重度抑郁症)★;6.重症难治性强迫症★;7.糖尿病并发症★;8.Ⅱ度以上心衰;9.慢性阻塞性肺疾病★;10.重症肌无力;11.系统性红斑狼疮★;12.强直性脊柱炎★;13.系统性硬化症★;14.多发性皮肌炎;15.类风湿关节炎;16.原发性干燥综合征;17.眼底病激光治疗;18.动脉支架置入术后抗凝治疗;19.心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗;20.肝硬化失代偿期★;21.自身免疫性肝炎;22.白内障超声乳化加晶体植入治疗;23.脑垂体瘤;24.甲状腺功能减退★;25.肾病综合症★;26.慢性肾小球肾炎★;27.丙型肝炎活动期干扰素治疗;28.高血压病Ⅲ期★;29.帕金森综合症;30.门诊进行的康复治疗;31.小儿手足口病;32.门诊抢救死亡;33.双相情感障碍;34.分裂情感性精神障碍;35.偏执性精神障碍;36.癫痫所致精神障碍;37.精神发育迟滞伴发精神障碍。 (使用加星号门诊病种治疗的农村贫困人口,报销比例提高至 85%。)参保居民通过认定后,可按规定享受特殊疾病门诊医疗待遇。特殊疾病门诊认定根据病种不同,采取集中认定和非集中认定两种办法,特殊疾病门诊的集中认定由社保经办机构组织,按期由指定医疗机构集中进行认定;非集中认定患者,在指定定点医院随时申请、随时认定办卡。具体认定办法可向所在地社保经办机构咨询。 
(四)重特大疾病医疗待遇 
城乡居民如果患以下 78 种重特大疾病(其中住院病种 38 种、门诊病种 40 种),可以按规定享受我省城乡居民重特大疾病医疗保障待遇,即在指定的医疗机构住院就医,按限价标准报销,不设起付线;其中住院病种县级、市级、省级医疗机构住院的政策范围内医疗费用报销比例分别是 80%、70%、65%,具体病种如下:1.住院保障病种
1 儿童急性淋巴细胞白血病标危组、中危组 20 肺癌
2 儿童急性早幼粒细胞白血病 21 食管癌
3 儿童先天性房间隔缺损 22 胃癌
4 儿童先天性室间隔缺损 23 结肠癌
5 儿童先天性动脉导管未闭 24 直肠癌
6 儿童先天性肺动脉瓣狭窄 25 急性心肌梗塞
7 完全型心内膜垫缺损 26 慢性粒细胞性白血病
8 部分型心内膜垫缺损 27 重性精神病(包括双相情感障碍、精神分裂症、持久的妄想性障碍、分裂情感性障碍、抑郁症)
9 主动脉缩窄 28 耐多药肺结核
10 法乐氏四联症 29 双侧重度感音性耳聋
11 房间隔缺损合并室间隔缺损 30 尿道下裂
12 室间隔缺损合并右室流出道狭窄 31 先天性幽门肥厚性狭窄
13 室间隔缺损合并动脉导管未闭 32 发育性髋脱位
14 室间隔缺损、动脉导管未闭并肺动脉瓣狭窄 33 脊髓栓系综合征/脊髓脊膜膨出
15 房、室间隔缺损合并动脉导管未闭 34 初治肺结核
16 唇裂 35 复治肺结核
17 腭裂 36 结核性胸膜炎
18 乳腺癌 37 单耐药肺结核
19 宫颈癌 38 多耐药肺结核
2.门诊保障病种:门诊救治病种政策范围内医疗费用报销比例 80%,门诊腹膜透析的报销比例 85%。部分病种实行按月限额付费。门诊病种认定办法与特殊疾病门诊认定办法相同。具体病种为:1.慢性粒细胞白血病★;2.苯丙酮尿症★;3.甲状腺功能亢进★;4.Ⅰ型糖尿病★;5.终末期肾病门诊血透、腹膜透析★;6.血友病★;7.耐多药肺结核★;8.再生障碍性贫血★;9.非小细胞肺癌★;10. 胃肠间质瘤★;11.HER2 阳性乳腺癌★;12.晚期胃癌★;13.Ⅲ Ⅲ/ 期鼻咽癌★;14.外周 T 细胞淋巴瘤★;15.晚期肾癌★;16.胰腺神经内分泌瘤★;17.肾血管平滑肌脂肪瘤★;18.多发性骨髓瘤★;19.前列腺癌★;20.多发性硬化★;21.黄斑变性★;22.肌萎缩侧索硬化★;23.原发性免疫球蛋白缺乏症★;24.特发性肺纤维化★;25.肝癌★;26.甲状腺癌★;27.急性早幼粒细胞白血病★;28.结肠癌;29.直肠癌;30.黑色素瘤;31.套细胞淋巴瘤 32.小淋巴细胞淋巴瘤;33.慢性淋巴细胞白血病;34.胃肠胰内分泌肿瘤;35.肢端肥大症;36.初治肺结核★;37.复治肺结核★;38.结核性胸膜炎★;39.单耐药肺结核★;40.多耐药肺结核★。(使用加星号门诊病种治疗的农村贫困人口,报销比例提高至 85%。) 
(五)生育医疗待遇
参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩,住院医疗费实行限额支付。限额标准为:顺产 600 元,难产 800 元,剖宫产 1600 元。 
(六)新出生婴儿可以参保并享受医保待遇 
1.新生儿出生当年应及时办理参保手续,新生儿出生当年不缴费,自出生之日起可享受当年城乡居民医保待遇,并应按时足额缴纳出生次年的城乡居民医保费,否则无法享受次年医保待遇。(2019 年出生的新生儿,需及时持户口本到户籍所在地的县(市、区)社保经办机构办理新生儿参保登记手续,无需缴纳 2019 年居民医保费,但应在今年缴费期内缴纳 2020 年度的 250 元医保费用,否则无法享受 2020 年度医保待遇。) 
2.新生儿母亲或父亲参加城乡居民医保的,可凭母亲或父亲身份证明,以母亲或父亲身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇;父母不是城乡居民医保参保人员的,需提供当地行政区域内的户籍证明或父母一方参加当地社保的参保证明(父母是驻地双军人的由部队出具有关证明),按照有关经办流程到所辖县(市、区)城乡医保经办机构办理参保登记手续。 
六、大病保险医疗待遇 
我市 2019 年大病保险筹资标准为 60 元/人,大病保险资金从城乡居民基本医疗保险基金中划拨,参保居民个人不再缴费。从 2019 年 9 月 30 日起,参保居民医疗费用经基本医疗保险报销后,个人负担的政策范围内医疗费用超过 1.1 万元以上的部分,按以下比例报销:1.1 万元—10 万元(含 10 万 元)部分报销 60%;10 万元以上部分报销 70%;一年最高可报销 40 万元。对农村贫困人口大病保险优惠政策。自 2019 年 9 月 30 日起,参加我省城乡居民基本医疗保险的农村贫困,享受大病保险“一降一提高”倾斜政策,起付线由 1.1 万元降低至 0.55 万元;合规自付医疗费用报销比例:0.55-10 万元(含 10 万元)部分报销 85%,10 万元以上部分报销 95%。取消农村贫困人口大病保险年度内报销封顶线。 
七、困难群众大病补充医疗保险 
(一)保障范围:凡是我市户口,参加城乡居民基本医疗保险且通过当地扶贫、民政部门认定,符合纳入困难群众保障范围的,可享受困难群众大病补充医疗保险待遇。包括建档立卡贫困人口、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象、困境儿童。 
(二)筹资标准:困难群众个人不缴费,所需资金由省、市、县财政按照 3:3:4 的比例配套,2019 年筹资标准为 70 元/人,2020 年筹资标准另行通知。 
(三)待遇标准:困难群众住院除享受基本医疗费、大病医疗费报销外,个人负担符合规定的费用超过 3000 元的,还按以下规定报销:3000—5000 元(含 5000 元)部分按 30%报销;5000-10000 元(含 10000 元)部分按 40%报销;10000—15000 元(含 15000 元)部分按 50%报销;15000—50000 元(含 50000 元)部分按 80%报销;50000 元以上部分按 90%报销,没有封顶线。合规医疗费用标准与大病保险一致。 
(四)结算办法:困难群众大病补充医疗保险随基本医疗保险、大病保险同步报销,出院时随前两项一并报销。 
八、参保居民可办理转外就医及异地居住就医
参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医,需转诊转院到参保地外市级及以上医疗机构的,应办理转诊转院手续,按规定享受医疗保险待遇;除急诊外,未按规定办理转诊转院手续的,按相应医疗机构级别报销比例降低 20 个百分点。我市转诊转院管理按照《河南省人力资源和社会保障厅关于印发河南省基本医疗保险转诊转院和异地就医管理暂行办法的通知》(豫人社医疗〔2016〕18 号)文件执行。异地长期居住人员应申请办理异地居住就医备案手续,到社保经办机构办理。 

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